जीवन बीमाको लागि बीमितको व्यक्तिगत विवरण,

आ.व. २०७९/०८०

सि.नं. .............              

(अभिकर्ताको पुरा नाम ............................... कोड नं......................................)               

बीमितको नाम थरः

बाबुको नाम थरः

Name In English :

बाबुको जन्ममितिः

बीमितको जन्ममितिः

आमाको नाम थर 

स्थायी ठेगानाः

आमाको जन्ममितिः

पत्राचारको लागि ठेगानाः

हकवालाको व्यक्तिः

ना.प्र.प.नं./जिल्लाः

ह.को बाबु/आमाको नामः

मोबाईल नं. :

बीमित र हकवाला बिचको नाताः

शैक्षिक योग्यताः

बीमित/प्रस्तावकको पेशाः

संघ–संस्थाको नामः

मासिक/वार्षिक आम्दानीः

विवाहित/अविवाहित

श्रीमान÷श्रीमतीको नामः

बीमितको उचाईः           फिट       इन्च

बीमितको तौलः              के.जी.

प्रस्तावको उचाईः           फिट       इन्च

प्रस्तावको तौलः              के.जी.

स्थायी लेखा नं.(PAN No.) :

 

बीमित/प्रस्तावकको शारीरिक स्वास्थ्य कस्तो छ ?                    स्वस्थ (  )  राम्रो (  )  बिरामी (  )

के हालसम्म कुनै औषधि सेवन गरी राख्नु भएको छ ?                छ  (  ) छैन (  )

यदि महिला बीमित/प्रस्तावक गर्भवती हुनुहुन्छ ?                      छ (  ) छैन (  )

तपाई बीमित/प्रस्तावकको सबैभन्दा अन्तिम बच्चाको नाम/जन्ममितिः

बीमित/प्रस्तावकको शारीरिक स्वास्थ्य कस्तो छ ?                   स्वस्थ (  )  राम्रो (  )  बिरामी (  )

के बीमित/प्रस्तावक अपाङ्ग वा निजको अनुहारमा कुनै खास शारीरिक विशेषता छ ?    छ (  )        छैन (  )                                    यदि छ भने ....................................

नोटः पेश गर्नु पर्ने कागजातहरु : (नागरिकता, जन्मदर्ता, पासपोर्ट, फोटो, शैक्षिक प्रमाणपत्र, आम्दानी स्रोत आदि ।)

बीमित/प्रस्तावकको पारिवारिक विवरण

पारिवारिक विवरण

उमेर (जीवित भएको)

मृत्युको कारण

मृत्यु हुँदाको उमेर

बाबुको उमेर


 

 

आमाको उमेर


 

 

दाजुको उमेर क्रमशः

 

 

 

भाईको उमेर क्रमशः

 

 

 

दिदिको उमेर क्रमशः

 

 

 

बहिनीको उमेर क्रमशः

 

 

 

श्रीमान÷श्रीमतीको उमेर

 

 

 

छोराछोरीको उमेर क्रमशः

 

 

 

जीवन बीमा योजनाको किसिम : सावधिक, आजीवन, वार्षिक फिर्ता, सिमित भुक्तानी, चौरासी पुजा, बच्चाको बीमा, धनफिर्ता

बीमा योजनाको पुरा नामः

बीमा शुल्क भुक्तानी अवधी (५ वर्ष देखि ३० वर्ष सम्म) : .................... वास्तविक भुक्तानी अवधि वर्षमाः................

बीमा शुल्क भुक्तानी तरीका : ....................................... (वार्षिक/अर्धवार्षिक/त्रैमासिक/एकल)

लिन चाहेको बीमाङ्क रकमः ................................. (१ लाख, २ लाख, ५ लाख, १० लाख, १५ लाख, २० लाख, २५ लाख वा अन्य ...)


आम्दानी अनुसार जम्मा गर्न चाहेको औषत रकम : रु. ........................  मासिक आम्दानी : रु. ...........................


..........................                                       ................................                             ................................

फारम भरेको मिति                                बीमित/प्रस्तावकको हस्ताक्षर                   साक्षी/अभिकर्ताको हस्ताक्षर


जीवन बीमा सम्बन्धी सम्पूर्ण सेवा तथा परामर्शको लागि : Bamdev Pokhrel/Whatsapp 9858030177 मा फोन गर्न सक्नुहुन्छ ।